Al Comune di Castel Focognano
POLIZIA MUNICIPALE
								Piazza Mazzini, 3
									52016 RASSINA (AR)

AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI TEMPORANEI
(Art. 23 Codice della Strada)

Il sottoscritto ___________________________________________________tel ______________ 
nato a 	__________________________________________ il ______________________________ 
 e residente in 	_____________________________ via ____________________________________ 
nella sua qualità di ________________________________________________________________ 
Chiede
richiede l’autorizzazione alla posa in opera n° ______ mezzi pubblicitari temporanei sotto specificati per il periodo dal ______________________ al _____________________________:

		dimensioni ( l x h )					
	striscione			monofacciale		bifacciale	
							
	stendardo			monofacciale		bifacciale	
							
	altro						

UBICAZIONE
•	Il mezzo pubblicitario temporaneo di cui sopra verrà installato sulla strada denominata __________________________________________al Km___________n° civico _______
•	Per gli striscioni in una delle postazioni predisposte da codesto ente lungo la S.R. 71.

Si precisa che il montaggio e lo smontaggio del mezzo sopra descritto avverrà:

	a cura del richiedente		 A cura del comune di Castel Focognano	
			(In questo caso il richiedente si impegna al rimborso delle spese sostenute)	

Il richiedente dichiara sotto la propria personale responsabilità che il mezzo pubblicitario sopra descritto è stato realizzato con materiali non deperibili e resistenti agli agenti atmosferici. 
Si allega:
□	Progetto grafico inerente l’impianto pubblicitario 
□	Cartografia dell’area interessata 

Rassina, lì
Il richiedente
_________________________

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Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
 acconsento       non acconsento						Firma
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