Al Comune di Castel Focognano
POLIZIA MUNICIPALE
								Piazza Mazzini, 3
									52016 RASSINA (AR)

AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI PERMANENTI
(Art. 23 Codice della Strada)

Il sottoscritto ________________________________________________tel __________________ 
nato a 	__________________________________________ il ______________________________ 
 e residente in 	_____________________________ via ____________________________________ 
nella sua qualità di ________________________________________________________________ 
Chiede
richiede l’autorizzazione alla posa in opera dell’impianto pubblicitario sotto specificato:
		dimensioni ( l x h )					
	Insegna di esercizio			monofacciale		bifacciale	
							
	Preinsegna			monofacciale		bifacciale	
							
	Cartello			monofacciale		bifacciale	
							
	Sorgente luminosa			monofacciale		bifacciale	

•	Superficie di ogni singola facciata: mq ___________________________
•	Superficie totale: mq _________________________________________
•	Altezza dalla banchina stradale o marciapiede: m ___________________
UBICAZIONE l’impianto pubblicitario di cui sopra verrà installato:

	Parallelo al senso di marcia			Non parallelo al senso di marcia	

	All’interno del centro abitato			Fuori dal centro abitato	

e precisamente sulla strada ___________________________al Km___________n° civico _________
Il richiedente dichiara sotto la propria personale responsabilità che il mezzo pubblicitario sopra descritto è stato realizzato con materiali non deperibili e resistenti agli agenti atmosferici, che le strutture di sostegno e di fondazione sono state calcolate e realizzate e saranno poste in opera in modo da resistere alla spinta del vento e, in generale, che sono stati e saranno rispettati tutti i criteri elencati dall’Artt. 49 e 50 del Regolamento di attuazione al C.d.S.
Si allega:
□	Progetto grafico inerente l’impianto pubblicitario (n° tre copie);
□	Cartografia dell’area interessata (n° tre copie);

Rassina, lì
Il richiedente
_________________________

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Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
 acconsento       non acconsento						Firma
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