Al Comune di Castel Focognano
POLIZIA MUNICIPALE
	
								Piazza Mazzini, 3
								52016 RASSINA (AR)

RICHIESTA DI OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO PER CANTIERI E LAVORI EDILI

Il sottoscritto 	_______________________________________________________________________ 
nato a 	__________________________________________ il _________________________________ 
 e residente in 	_____________________________ via _______________________________________ 
nella sua qualità di 	__________________________________________________________________ 
Chiede
L’autorizzazione per l’occupazione temporanea di suolo pubblico per cantieri e lavori edili 
da effettuarsi nel Comune di Castel Focognano, località ________________________________
via___________________________________________ adiacente il numero civico _________ 
di complessivi mq.________________dal _______________al _________________ per un totale di giorni _________ /di ore____________

Rassina, lì ___________________						Il Richiedente
											___________________

La informiamo, ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di legge. Il Titolare del Trattamento è il Comune di Castel Focognano p.za Mazzini 3. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/03 che potrà esercitare presso l’indirizzo del Titolare.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
 acconsento       non acconsento				Firma
								_______________________

Vista la richiesta di cui sopra 
SI AUTORIZZA
Con obbligo di segnalare con appositi dispositivi l’ingombro della suddetta occupazione nel rispetto di tutte le norme in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro e nel rispetto del codice della strada e previo pagamento della tassa per l’occupazione prevista dalla normativa vigente e pari a :

Categoria zona___________ Tariffa giornaliera € ________________ Tariffa oraria _______________
MQ _________ Giorni __________          Totale € _________________
Bolletta n° ____________. del _________________________
									L’Ufficio Polizia Municipale