Al Comune di Castel Focognano
POLIZIA MUNICIPALE
								Piazza Mazzini, 3
									52016 RASSINA (AR)
								
OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO PER  PASSO CARRABILE.

Il sottoscritto 	____________________________________________________________________ 
nato a 	__________________________________________ il ______________________________ 
 e residente in 	_____________________________ via ____________________________________ 
nella sua qualità di 	______________________________________________________________ 
Proprietario - Locatario del fondo per il quale si richiede l’accesso
CHIEDE
la Concessione per l’occupazione di suolo pubblico per l’APERTURA del PASSO CARRABILE
per l’accesso ubicato in___________________________via/piazza_______________________n°____
della larghezza di ml. _________________.
Consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base della presente domanda, come previsto dall’art. 75 del suddetto decreto, a tal fine,

DICHIARA
1) 	Che l’elemento di chiusura dell’accesso è arretrato di almeno m. 4,00 dal margine della carreggiata, ovvero che è dotato di apertura/chiusura automatica con comando a distanza e segnalazione luminosa per l’impossibilità di effettuare l’arretramento, ovvero che l’accesso è privo di elemento di chiusura dell’area;
2) 	Che il garage/autorimessa e/o resede a cui si accede con il passo carrabile è adibito al ricovero o al transito dei veicoli;
3)	Che l’accesso per il quale si richiede la Concessione di passo carrabile è stato realizzato o sarà realizzato nel pieno rispetto della normativa edilizia vigente
SI   OBBLIGA
a)	Al rispetto di tutte le condizioni che, in materia, sono contenute nel D.Lgs 507/93 e successive modifiche, nel Vigente Regolamento Comunale per l’applicazione della TOSAP, nonché a quanto previsto dall’Art. 22 del D.Lgs. 285/92 e successive modifiche;
b)	A comunicare tempestivamente eventuali cambiamenti di destinazione d’uso del garage e/o resede attualmente adibito al ricovero di veicoli, prendendo atto che tale cambiamento comporta la revoca della Concessione e la riconsegna del cartello, nonché il ripristino delle modifiche apportate al piano viabile o marciapiede;
c)	A mantenere il cartello segnaletico del passo carrabile in perfetta efficienza;.

Si allegano:
•	Documentazione fotografica del passo oggetto della richiesta
•	Copia titoli abilitativi per l’intervento
•	Planimetria della zona in oggetto

Rassina, lì __________________ 						Il/la richiedente
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 acconsento       non acconsento				Firma
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