Al Comune di Castel Focognano
POLIZIA MUNICIPALE
	
								Piazza Mazzini, 3
								52016 RASSINA (AR)

RICHIESTA DI  RILASCIO CONTRASSEGNO PORTATORI HANDICAP

Il sottoscritto 	____________________________________________________________________ 
nato a 	__________________________________________ il ______________________________ 
 e residente in 	_____________________________ via ____________________________________ 
nella sua qualità di 	______________________________________________________________ 
 (Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta)
 Chiede il RILASCIO del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art.381 del DPR 495/92)
A tale scopo allega:
•	Certificato originale rilasciato dalla USL attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R. 495/1992 – N.C.S.),
  Chiede il RINNOVO del contrassegno invalidi n. 
A tale scopo allega:
•	Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il  persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”oppure
•	Certificato originale rilasciato dalla USL attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R. 495/1992 – N.C D.S.),
•	Contrassegno scaduto

Rassina  lì ______________________				Firma
								_______________________

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Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/03 che potrà esercitare presso l’indirizzo del Titolare.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
 acconsento     non acconsento

 Rassina  lì ______________________				Firma
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RISERVATO ALL’UFFICIO

Tagliando n° ___________

Rilasciato il ________________