MODULO PER ACCESSO AD ATTI E DI RICHIESTA COPIA DI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI	

								Al Responsabile del Servizio
								_______________________
								del Comune di Castel Focognano
								Piazza Mazzini, 3
								52016 Rassina (Ar)

Oggetto: richiesta di accesso agli atti ai sensi dell’Art. 22 della Legge 241/1990 e smi

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

Nato/a__________________________________________(_______) il______________________

Residente in_______________________________________________(______________________)

Via/Loc.______________________________________________________n._________________

C. F.___________________________documento di identificazione__________________________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, nonché dalla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’Art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 

DICHIARA
nella sua qualità di:

   diretto interessato
   Legale rappresentante (allegare documentazione)
   Legale di fiducia (allegare delega)
   Procuratore (allegare procura)

•	dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

CHIEDE DI:
(barrare le voci che interessano)

   Esaminare la documentazione amministrativa;
   Esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera;
   Esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale; ( in marca da bollo )

dei documenti amministrativi relativi alla pratica_________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Documenti richiesti________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

per il/i seguente/i specifico/i motivo/i:_________________________________________________
________________________________________________________________________________

_______________________						___________________________
                   (luogo e data)								(firma del richiedente)

COMUNE DI CASTEL FOCOGNANO
Parte riservata all’Ufficio ricevente

   Domanda firmata alla presenza del sottoscritto il quale ha proceduto all’identificazione del richiedente mediante________________________________________________________________________________

   Domanda corredata da copia di documento di identità________________________________________

Rassina, lì___________________________					firma del dipendente addetto

   Accesso effettuato in data______________   Copia autenticata in bollo

						    Copia semplice rilasciata in data______________
PER RICEVUTA:

Rassina, lì________________________		Firma del ricevente_______________________

**********************

RIMBORSO COSTO STAMPATI
(Delibera G.C. n. 18 del febbraio 2012)	
FORMATO	NUMERO COPIE	COSTO UNITARIO	COSTO PARZIALE	

A4 bianco/nero	
n.	
€ 0,10	
€	

A3 bianco/nero	
n.	
€ 0,20	
€	

A4 colori	
n.	
€ 0,50	
€	

A3 colori	
n.	
€ 1,00	
€	
Costo totale	
€	

									firma del responsabile del servizio

Rassina, lì______________________________     		___________________________________