DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

_l_ sottoscritt_ ________________________________________________________________________________ 
(nome, cognome, luogo di nascita, codice fiscale)

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abitante a Castel Focognano __________________________________________________________________ 
(via e numero civico)

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•	   utilizzatore 
•	    rappresentante legale o negoziale dell'utilizzatore

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(nome, cognome e indirizzo dell’utilizzatore)

dell’impianto termico sito in Castel Focognano ________________________________________________ 
(frazione, via e numero civico)

consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci dalla normativa vigente in materia, sotto la sua personale  responsabilità (art 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

DICHIARA

a)	che il gasolio              / il GPL           che intende ritirare dalla ditta: 
(barrare la tipologia di combustibile utilizzato)

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(denominazione e indirizzo)

a prezzo scontato dell’importo del beneficio previsto dalla legge 23 dicembre 1998 n. 448 e successive modifiche, verrà impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.
Qualsiasi diversa destinazione sarà preventivamente comunicata al predetto fornitore.

b)	che il gasolio         / il GPL          che ha ritirato dall’1 gennaio 20__ al ______________ dalla ditta:
(barrare la tipologia di combustibile utilizzato)

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(denominazione e indirizzo)

è stato impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.
Dichiara, inoltre, che la frazione presso cui è ubicato l’impianto termico non è compresa nel centro abitato dove ha sede la casa comunale e che fa parte di Comune metanizzato della zona climatica E ed è stata riconosciuta non metanizzata dalla deliberazione n. 2 del 13 aprile 2010 del Consiglio Comunale, inviata con nota prot. n. 2603 del 14 aprile 2010 alla Direzione Generale del Ministero dell’economia e delle finanze e alla Direzione generale dell’energia del Ministero delle attività produttive.

Castel Focognano, lì ________________

La dichiarazione sostitutiva da produrre agli organi della P.A. o ai gestori/esercenti di pubblici servizi è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla, ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Tali modalità operative garantiscono l’autenticità della sottoscrizione ai sensi dell’art 21 comma 1 D.P.R. n.  445/2000.

__L__ DICHIARANTE

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firma leggibile