Al Comune di Castel Focognano

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI VOLONTARI  
Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................ 
nato/a a ....................................................................................... il ............................................ 
residente a …............................................... in via ………………................................................ 
cittadinanza ………….................................................... C.F. …................................................. 
telefono .......................................... E-mail ................................................................................ 

CHIEDE
l’iscrizione all’Albo dei volontari di cui all’art. 5 del “Regolamento Comunale per l’utilizzo di volontari nelle strutture e nei servizi del Comune di Castel Focognano” approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 52 del 14 ottobre 2019, per lo svolgimento delle attività ivi indicate all’art. 2.

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 della legge 445/200 e s.m. e .i. e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000):
•	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità del cittadino;
•	di non avere procedimenti in corso e/o condanne, provvedimenti di interdizione o sottoposizione a misure che escludano, secondo la normativa vigente, la capacità di contrarre con la pubblica amministrazione e l’accesso all’impiego presso la medesima;
•	di avere residenza o dimora, anche momentanea, nel territorio dell'Ente;

DICHIARA, altresì,
•	che l’attività è prestata in modo totalmente spontaneo e gratuito;
•	di manifestare la disponibilità all’attività di volontariato per n. …....................ore settimanali, nei seguenti giorni .................................................................................................................;
•	di esprimere preferenza per lo svolgimento delle seguenti attività: …............................................................................................................................................;
•	di operare in forma coordinata con il referente comunale preposto al coordinamento delle attività da svolgere e di garantire adeguata continuità dell’intervento per il periodo di tempo stabilito;
•	di operare nel pieno rispetto dell’ambiente e delle persone a favore delle quali è tenuto a svolgere l’attività;
•	di essere consapevole di essere direttamente e personalmente responsabile per danni a persone e a cose derivanti da comportamento doloso e negligente nello svolgimento delle attività;
•	di essere consapevole che nessun rapporto di lavoro intercorre tra l’Amministrazione e il volontario in relazione alle attività spontaneamente e gratuitamente prestate;
•	di accettare incondizionatamente quanto previsto nel “Regolamento Comunale per l’utilizzo di volontari nelle strutture e nei servizi del Comune di Castel Focognano”;
•	di avere il seguente titolo di studio: .......................................................................................;
•	di svolgere/aver svolto le seguenti attività professionali: .......................................................;
•	di essere/non essere in possesso di Patente di Guida (specificare la categoria) ..................;
•	di esprimere il proprio consenso alla pubblicazione sul sito internet del Comune il proprio nome e cognome all'interno dell'Albo dei volontari.

DI ESSERE INFORMATO
•	che l’Amministrazione procede alla cancellazione del nominativo di un volontario dall’Albo in presenza di una o più delle situazioni elencate all’art. 5 del Regolamento. 
•	che l’Amministrazione non è responsabile di mancanze, inadempienze o danni causati dal volontario prestatore dell’attività, né assume automaticamente a proprio carico alcun onere per rimborso spese derivanti da detta attività.
Data ________________________ 
FIRMA

Allegare: Copia del documento di identità in corso di validità