Modulo richiesta buoni alimentari – pacchi alimentari

Al Servizio Sociale/Amministrazione Comunale
Sede di _________________________
                                                                             
OGGETTO: MISURE URGENTI DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE   
Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a _____________________________________il________________________________________ 
residente in ___________________________Via___________________________________N._______
codice fiscale_________________________________________________________________________
numero di telefono ___________________ e-mail ___________________________________________

CHIEDE

di avere accesso alle misure urgenti di solidarietà alimentare. 

A tal fine,  consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 

DICHIARA

di trovarsi in una situazione di bisogno o necessità dovuta ad assenza e/o insufficienza e/o perdita della principale fonte di reddito.

La condizione di difficoltà o disagio situazione è causata da:

 nucleo già seguito dal servizio sociale, che attualmente non usufruisce di prestazioni assistenziali, oppure che usufruisce di prestazioni non significative dal punto di vista del reddito 
  perdita lavoro

  sospensione o chiusura dell’attività e assenza di  liquidità per il sostentamento

  condizione lavorativa “intermittente”

  assenza/perdita NASPI

  assenza/perdita Reddito di Cittadinanza, REI

  assenza di ammortizzatori sociali (esempio: indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, ecc.)

  altro (specificare )
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DICHIARA, INOLTRE,

•	il nucleo familiare è composta da n. _____ componenti, di cui n. _____ minori

•	che il nucleo familiare non beneficia di altri sussidi di provenienza statale, regionale e/o comunale

•	che il nucleo familiare beneficia di altri sussidi di provenienza statale, regionale e/o comunale per € _________ mensili;

•	che i seguenti componenti del nucleo familiare hanno i seguenti depositi bancari e postali:
____________________________ presso ________________________________________
____________________________ presso ________________________________________
____________________________ presso ________________________________________
____________________________ presso ________________________________________

•	che i seguenti componenti del nucleo familiare hanno le seguenti proprietà immobiliari:
____________________________ sito in  ________________________________________
Rif. particella catastale _________________________________________________________
____________________________ sito in  ________________________________________
Rif. particella catastale _________________________________________________________
____________________________ sito in  ________________________________________
Rif. particella catastale _________________________________________________________
____________________________ sito in  ________________________________________

A tal fine allega:
1.   Certificazione dell’indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) solo se già disponibile;
2.   ___________________________________________________________________________________

NOTA BENE: Dopo la prima assegnazione, ogni volta che saranno terminati i buoni, il richiedente invia una e-mail o effettua una chiamata all’assistente sociale di riferimento per una nuova erogazione.

       Luogo e data                                                                       Firma del richiedente
__________________                                                  ________________________________                                       

  La presente richiesta è presentata in nome e nell’interesse di richiedente
(se ricorre il caso scegliere questa opzione, barrare la casella, e completare con i dati del presentatore della richiesta)
Nome ________________________________Cognome__________________________________________
nato a _____________________________________il____________________________________________ 
residente in ___________________________Via______________________________________N.________
codice fiscale_____________________________________________________________________________
numero di telefono ___________________ e-mail ______________________________________________
In qualità di _____________________________________________________________________________
            
       Luogo e data                                                                       Firma del richiedente
__________________                                                  ________________________________             
L’Unione dei Comuni Montani del Casentino, in qualità di soggetto delegato all’espletamento dell’istruttoria, ai sensi dell’articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni, informa che tratterà i dati, contenuti nel presente modulo, esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.

VISTO Servizio Sociale/Ufficio Comunale _____________________________________________________ 
N. buoni spesa  _____________________ N. pacchi alimentari ____________________